La Academia de Ciencias Médicas de Córdoba desea compartir y comentar por su importancia, el informe titulado: 
CONSULTA RÁPIDA DE EXPERTOS SOBRE ESTÁNDARES DE ATENCIÓN DE CRISIS PARA LA PANDEMIA DE COVID-19, publicado por el Comité Permanente de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Amenazas de Salud del Siglo XXI de Estados Unidos. El objetivo de discurrir sobre sus contenidos, está orientado a fortalecer el conocimiento que dio origen a la construcción de bases estratégicas para abordar la crisis actual de COVID-19 .
«Consulta rápida de expertos sobre estándares de atención de crisis para la pandemia de COVID-19»
Este informe se realizó bajo los auspicios de las Academias Nacionales de Estados Unidos. Los conceptos vertidos en el mismo se complementaron con los Estándares de Cuidado en Situación de Crisis (Crisis Standards of Care, CSC), elaborados por expertos en relación a COVID-19. En su diseño se consideraron además datos obtenidos de la década previa, durante el período comprendido entre la primera y la segunda ola de la pandemia de H1N1, recogidos por el Institute of Medicine (OIM) de Washington, DC.
El objetivo que dio sustrato a esta comunicación fue: articular los principios rectores, elementos clave y mensajes centrales, que subyacen en la toma de decisiones sobre los Estándares de Cuidado en Situación de Crisis en todos los niveles.
El contenido de este manifiesto según se expresa, no tiene la intención de señalar exactamente lo que se debe hacer en determinadas circunstancias frente a la crisis de COVID-19. El mismo conceptualiza que las conductas que se adopten dependerán de las circunstancias específicas, las cuales deberán ser analizadas por los profesionales institucionales designados, liderazgo que les permitirá poseer una acabada comprensión de la realidad local, regional y territorial.
Los componentes esenciales de la comunicación de este comité de expertos, se basaron como hemos enunciado en los CSC previos, con el propósito de discurrir respecto a la obtención de los mayores beneficios para los pacientes, preservar la vida y obtener los mejores resultados. El análisis global en situación de crisis, puede valorarse mediante la suma de resultados individuales demostrados.
CONTENIDOS CENTRALES EMITIDOS POR EL COMITÉ PERMANENTE DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS EMERGENTES Y AMENAZAS DE SALUD DEL SIGLO XXI
La consulta al comité de expertos, fue efectuada para la aplicación de estándares de atención de crisis, en respuesta al brote de COVID-19. El documento fue remitido al U.S. Department of Health & Human Services (HHS). (1)
Los conceptos vertidos contienen principios generales y elementos centrales de la planificación e implementación de CSC. La discusión se basó además en los datos previos, obtenidos de una plataforma de 10 años, emitidos en el 2009, 2012, y 2013 por el Instituto de Medicina del mencionado país.(2,3,4)
El documento fue diseñado para proporcionar principios y orientación general, sin detallar las elecciones y preferencias reales que se aplican a situaciones específicas. Estas últimas puede modificar las conductas a observar dependiendo de las exigencias de la pandemia y en relación a las instalaciones disponibles, equipo, personal y otros recursos necesarios. Se describen ademas las bases para la adecuada toma de decisiones.
El hilo conductor que se desprende de las respuestas vertidas, consiste en aseveraciones que caracterizan las emergencias catastróficas, las cuales por su naturaleza resultan disruptivas y alteran la calidad de vida, pudiendo producir impactos sociales de envergadura que desafían supuestos fundamentales.
Esto resulta evidente cuando las instalaciones médicas no pueden brindar el nivel habitual de atención, a todos aquellos individuos que necesitan asistencia sanitaria en situación de crisis. Esta observación se ve reflejada y es una realidad, para las instituciones que actualmente asisten un creciente número de pacientes con infección por SARS-CoV-2.
Se destaca la importancia en la definición de estándares de cuidado en situación de crisis,la observación de los principios rectores que los definen y los elementos claves de planificación pertinente. Los CSC deben aplicarse cuando se demuestra que un desastre generalizado o catastrófico hace imposible cumplir con los estándares de salud habituales.
El Comité Permanente de Enfermedades Infecciosas Emergentes y Amenazas de Salud del Siglo XXI señala los siguientes principios rectores:
PRINCIPIOS RECTORES
- La planificación de la atención médica debe hacer todo lo posible para no necesitar CSC.
- CSC contempla objetivos conjuntos, para ampliar la disponibilidad de recursos clave y minimizar el impacto de diferentes carencias en la asistencia clínica.
- CSC esta orientado a salvar la mayor cantidad de vidas posible, reconociendo que algunos pacientes morirán, los cuales podrían sobrevivir bajo condiciones de cuidado asistencial habitual.
- La implementación de CSC requerirá de decisiones específicas de instalación, respecto a la asignación de recursos limitados, incluida la forma en que los pacientes serán evaluados para recibir una atención vital.
ELEMENTOS CLAVES DE PLANIFICACIÓN CSC
Los cinco elementos claves de planificación CSC se basan en:
- Una base ética sólida.
- Compromiso integrado y continuo con la comunidad, los proveedores, la educación y la comunicación.
- Garantías con respecto a la autoridad legal y el medio ambiente;
- Indicadores claros relacionados con los factores desencadenantes y los niveles de responsabilidad.
- Operaciones y procesos clínicos basados en la evidencia.
Bases éticas
- Durante una crisis catastrófica, es de vital importancia mantener los principios éticos centrales de equidad, cuidado, administración de los recursos, transparencia en la toma de decisiones, consistencia, proporcionalidad, responsabilidad y decisiones médicas informadas, regidas por principios éticos que permitan desarrollar acciones que serían inaceptables en circunstancias normales.
- Cuando la escasez de recursos alcanza niveles catastróficos, los médicos están éticamente obligados a utilizar los recursos disponibles para preservar la vida y obtener el mayor bienestar posible, sostenidos éticamente en sus decisiones.
El umbral entre contingencia y crisis no suele ser una distinción en blanco y negro. El análisis debe basarse en el espectro de cuidados necesarios y los centros de salud deben planear adecuadamente la implementación de estrategias, para evitar las tensiones entre pacientes y proveedores exponencialmente incrementadas en el estado de crisis.
Compromiso, educación y comunicación
- La planificación de CSC debe involucrar tanto a los proveedores como al público, para garantizar la legitimidad del proceso y las normas.
- Estos procesos de planificación de CSC deben ser proactivos, honestos, transparentes y responsables. El estado del sistema de salud de cada país es fundamental para garantizar la confianza social.
- Los directivos responsables deben propiciar la capacitación adecuada al equipo de salud, para la posible necesidad de CSC y apoyarlos mientras enfrentan las decisiones que modifican los estándares de atención habituales.
Los proveedores y el público deben participar en la planificación de CSC, para garantizar la legitimidad del proceso y los estándares resultantes, tendientes a lograr los mejores resultados posibles. El público conjuntamente con los proveedores de atención médica, deben tomar decisiones difíciles y participar en el desarrollo de los criterios para adoptarlas. Estos criterios tienen que ser lo suficientemente claros, para que los profesionales puedan aplicarlos al tomar decisiones al pie de la cama del enfermo, al momento de suministrar los cuidados críticos. Los mismos deben reflejar los valores, deseos e intereses de todos los pacientes, especialmente de los más vulnerables.
En estados de crisis, la confianza pública es especialmente necesaria. Con esta finalidad, los líderes de la salud deben ser proactivos, honestos, transparentes y responsables, al comunicar el estado de sus instituciones y el sistema en su conjunto.
Los líderes sanitarios y políticos tienen el deber de advertir al público sobre el devenir y las implicancias de CSC. Los responsables de ejercer la conducción, deben articular las medidas necesarias para brindar apoyo material y moral a los trabajadores de la salud, los cuales soportan cargas físicas, de salud y psicológicas, trabajando en condiciones de CSC.
Este soporte requerirá de mensajes cuidadosos y consistentes, comunicación continua de dos vías y atención a las necesidades generadas por el trabajo agotador y estresante.
Contar con sistemas de salud adecuados al momento de la crisis, asociados a la disponibilidad suficiente de recursos necesarios, permitirá conducir mejor el incremento en las demandas derivadas de una atención crÍtica. En esta situación , la capacidad de asistencia en materia de salud pública se ve generalmente superada.
Consideraciones legales
- Los trabajadores de la salud que deben tomar decisiones difíciles al implementar CSC, deben contar con la formación adecuada y la protección legal respectiva.
- En condiciones de desastre, la adhesión a los principios constitucionales básicos sigue siendo una constante, sin embargo, otras disposiciones legales o reglamentarias pueden surgir o modificarse por necesidad en el tiempo real.
La ley debe contemplar los CSC y crear incentivos para proteger la salud pública en un marco de respeto a los derechos individuales. La escasez extrema conduce a decisiones difíciles y los trabajadores de la salud deben tener una formación adecuada y la protección legal correspondiente. Los mismos deben ser capaces de mantener el estado de derecho, incluso en condiciones de desastre.
Concomitantemente los trabajadores de la salud, deben estar informados de manera continua y clara sobre todo cambio relevante producido en las disposiciones legales o reglamentarias. Estos problemas legales pueden afectar: * la organización del personal clave, * el acceso justo al tratamiento, * la coordinación de servicios internos y de los sistemas de salud respectivos , * los intereses de los pacientes, * la asignación equitativa de los recursos disponibles, * la protección de los trabajadores sanitarios y voluntarios frente a reclamos de responsabilidad injustificados * el reembolso de los costos incurridos para proteger la salud del público, y * la cooperación y coordinación interjurisdiccional.
Indicadores, factores desencadenantes y responsabilidad
- Las instituciones deben estar atentas a los indicadores que señalan un cambio al nivel de atención de CSC.
- La observación de los mismos debería desencadenar planes para iniciar la contingencia/CSC.
Las comunidades deben estar atentas a los indicadores que señalan un cambio en el nivel de atención que se debe brindar. En condiciones de pandemia, ocurren cambios acelerados. Estar lo más preparados posible, requiere de conciencia situacional, líneas abiertas de práctica procedimental, comunicación de riesgos, además líneas claras de autoridad y responsabilidad.
Operaciones clínicas basadas en evidencia / Toma de decisiones clínicas en condiciones de crisis.
- Las decisiones de los proveedores tomadas junto a la cama del paciente deben basarse en la evidencia y en el conocimiento proporcionado por la investigación clínica además de la experiencia.
- Los sistemas actuales de puntuación predictiva del estado del paciente, tienen un valor poco claro en el contexto de COVID-19.
- Pueden surgir pautas de atención basadas en evidencias en el transcurso de la pandemia, y con ellas, los CSC también deberían evolucionar en un contexto de factibilidad.
Cambiar a los estándares de atención de crisis, es el único enfoque éticamente sostenible ante la escasez de recursos sanitarios. Este cambio no representa un rechazo de principios éticos, por el contrario los involucra.
En la situación actual las herramientas prospectivas existentes, pueden resultar insuficientes para la toma de decisiones. Por ejemplo, los puntajes de la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA), han demostrado ser malos predictores de supervivencia de pacientes individuales, particularmente para aquellos con insuficiencia respiratoria primaria. Por lo tanto, en su estado actual de desarrollo, estos puntajes pueden no ser adecuados para excluir pacientes con insuficiencia respiratoria por SARS-CoV-2 para recibir cuidados críticos. Reservas similares en las decisiones se aplican a otras herramientas de soporte disponibles actualmente, aunque su valor puede mejorar en la medida que la experiencia se acumula con pacientes infectados por SARS-CoV-2. Aun contando con datos imperfectos, la toma de decisiones será necesaria en múltiples niveles. Gobiernos e instituciones deben considerar estos criterios de manera proactiva y difundirlos públicamente de manera transparente, lo cual conducirá a beneficiar al público y favorecerá la obtención de mejores resultados.
Es importante separar el triaje en cada nivel de atención para permitir a los cuidadores cumplir mejor las obligaciones éticas. Los procesos de toma de decisiones, deben aseguran que la asistencia institucional pueda brindar el mejor cuidado el mejor cuidado al mayor número posible de individuos. El apoyo a los involucrados resulta esencial para que puedan dar continuidad a su labor.
La toma de decisiones clínicas y terapéuticas en condiciones de crisis tienden a evolucionar a medida que se acumula evidencia específica.
El Instituto de investigación Bioética Hastings Center ha confeccionado un marco ético para las instituciones de atención médica y elaborado pautas para los servicios de ética institucional, que responden al Nuevo coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19). (5)
EL CONTINUO EN EL CUIDADO
Los estándares de atención confluyen en un continuo de tres niveles, lo que refleja el aumento incrementado en la demanda relacionada con los recursos sanitarios disponibles:
- Convencional: están referidos a los servicios de asistencia médica habitual.
- Contingencia: surgen cuando la demanda de personal médico, equipo, insumos o productos farmacéuticos exceden su disponibilidad. Los mismos tiene como objetivo obtener atención funcionalmente equivalente, reconociendo que se deben efectuar necesariamente ajustes en los estándares de asistencia habitual.
- Crisis: se implementan cuando los recursos están agotados o son insuficientes frente a la demanda.
Resulta medular consolidar las gestiones previas a la emergencia, ya que apoyar las alternativas de prestaciones necesarias producto del evento, son altamente beneficiosas habida cuenta que no siempre se confluye en un estado de desastre.
El concepto de continuo en el cuidado contemplado en los estándares de atención, se ve reflejado en la sustancial modificación de la demanda y en el delicado equilibrio que debe sostenerse con los recursos sanitarios disponibles.
META DE PLANIFICACIÓN DE CSC
La transición de atención convencional a la contingencia, se acompaña de un aumento de morbilidad y mortalidad. Es crucial que la planificación pueda evitar los CSC, asegurando los recursos previamente a la crisis.
Cuando el sistema está en riesgo, el objetivo es conservar, sustituir, adaptar y reutilizar, de modo que solo en circunstancias extremas, se aplica CSC.
COMENTARIOS FINALES
A pesar de los esfuerzos para prevenir la propagación de SARS-CoV-2, el brote continuará expandiéndose. Podemos, por lo tanto, predecir que un número creciente de hospitales se enfrentarán a necesidades médicas que superarán el suministro existente de respiradores, equipos de protección y otros elementos esenciales. Estas circunstancias requerirán un cambio a CSC.
Prepararse para CSC significa tomar todas las medidas posibles, incluida la reutilización, sustitución, conservación y controles administrativos, de ser posible para prevenir o retrasar la necesidad de su adopción. Estas medidas deben tomarse en todos los niveles de gobierno, el sistema de salud y la sociedad. También existe una necesidad inminente de prepararse para decisiones difíciles sobre la asignación de recursos limitados, tratando que los pacientes reciban atención vital y minimizando los impactos negativos que resultan de brindar atención en condiciones de crisis. Los preparativos y las decisiones que surgen de ellos deben ser transparentes y compartidas con el público.
El Incumplimiento de comunicar el cambio a CSC disminuirá la confianza pública en los proveedores de atención médica, en los sistemas, y en el liderazgo del gobierno. Sin una comunicación clara, consistente y veraz, la pérdida de fe en las instituciones podría convertirse en una víctima más de COVID-19.
El contenido y el proceso de las comunicaciones deberán transmitir los siguientes mensajes.
Mensajes claves y Declaración de principios
Los siguientes mensajes y principios clave extraídos de los tres seminarios del Instituto de Medicina (IOM), descritos en el Apéndice A, pueden resultar fundacionales para expresar los compromisos de los responsables del cambio a CSC en respuesta a COVID-19 (2,3,4):
- Estamos haciendo como comunidad sanitaria todo lo posible para prevenir y evitar condiciones de crisis y mantener estándares convencionales de atención. Nos asociamos al resto de la sociedad para desacelerar la propagación de enfermedades y con ello disminuir el número de personas que necesiten cuidados críticos al mismo tiempo.
- Reconocemos que el objetivo principal de implementar CSC es maximizar los beneficios para la sociedad, que incluye salvar vidas de pacientes, trabajadores de la salud y de la primera línea de respuesta, tanto como sea posible.
- Conceptualizamos que el principio general expresado precedentemente requiere de una administración inteligente de los recursos médicos, de modo que los trabajadores de la salud pueden ayudar a tantos pacientes como sea posible. Se necesita de los sistemas de gobierno, sanitarios y económicos para aumentar el suministro y la entrega oportuna de recursos.
- Nos comprometemos a crear estrategias de CSC que sean justas, equitativas y receptivas para maximizar la seguridad de proveedores y pacientes. La justicia es de suma importancia en la asignación de los limitados recursos médicos disponibles que salvan vidas.
- Comunicaremos CSC en términos claros y consistentes, a través de canales relevantes para diversos públicos interesados. Hablaremos con una sola voz para transmitir compromiso, atendiendo a un proceso deliberado y reflexivo para tomar decisiones graves. Nos basaremos en la investigación relevante y la experiencia de la comunidad.
- Anticipamos que las condiciones cambiarán a medida que la pandemia se extienda a nivel nacional, conduciendo a cambios dinámicos en los estándares de atención, en comunidades e instalaciones. Nosotros aplicaremos el mejor conocimiento disponible para pronosticar esas necesidades, abordarlas equitativamente y comunicar la justificación de nuestras acciones.
- Consideraremos las preferencias del paciente y la familia en la medida de lo posible, dentro de la restricción de asignación de recursos con el objetivo de salvar a la mayoría de los pacientes. Respetaremos la dignidad de los pacientes y preservaremos su calidad de vida en todas las instancias.
- Nos prepararemos adecuadamente frente a los impactos emocionales de CSC en el cuidado de trabajadores, pacientes, sus seres queridos y el público en general. Abordaremos las necesidades de salud conductual de los trabajadores de la salud, pacientes y sus familias, conscientes de la angustia producida por las decisiones de CSC. Explicaremos estas decisiones y demostraremos empatía ante los estados de la angustia y las pérdidas resultantes.
APÉNDICE A
Trabajo Fundacional del Instituto de Medicina (OIM)
Hace una década, durante el período comprendido entre la primera y la segunda ola de la pandemia de H1N1, OIM convocó un comité para abordar las siguientes preguntas fundamentales relacionados con CSC:
- ¿Quién debería recibir atención, cuando no todos los que la necesitan pueden ser asistidos?
- ¿Cómo deberían tomarse las decisiones sobre quiénes tendrán acceso a la asistencia?
- ¿Debería cambiar el estándar de atención para reflejar la asistencia que se puede brindar en tales circunstancias?
Las respuestas a estas preguntas centrales formaron parte de la base de las recomendaciones de la OIM.
Informe de la Carta del 2009. (3). Una de esas recomendaciones fue «habilitar leyes / regulaciones específicas/ poderes y protecciones para los proveedores de atención médica en las tareas necesarias de asignación y uso de los escasos recursos médicos e implementación de centros de atención alternativos” en respuesta a tales eventos. El Informe de la Carta también enfatizó que CSC debe ser «formalmente declarado por un estado «en reconocimiento que las operaciones de atención de crisis permanecerán en su lugar durante un período sostenido de tiempo”.
Sobre la base de este trabajo, la OIM en 2012 emitió un informe (3) que articula un marco de sistemas para la planificación y respuesta ante desastres catastróficos, destacando los pasos específicos que las partes interesadas: hospitales, sistemas de salud, agencias de salud y seguridad públicas, servicios de atención médica de emergencia, y proveedores de servicios médicos ambulatorios, deberían prepararse como prestadores de asistencia sanitaria en condiciones de crisis. El tercer informe, publicado en 2013, (4) se centra en el desarrollo de un conjunto de herramientas que identifique los indicadores, disparadores y tácticas necesarias para la transición de estándares de atención convencional a CSC.
Estos informes resultaron efectivos oportunamente y son relevantes hoy, de modo comparable al momento de su publicación. Las condiciones bajo las cuales CSC ha sido considerada y aplicada, constituye una realidad hoy en diferentes comunidades debido a la rápida propagación de COVID-19 a nivel global.
APÉNDICE B
Autores y revisores de esta consulta de expertos
Esta consulta de expertos fue preparada por Dan Hanfling, In-Q-Tel y John Hick, Hennepin, County Medical Center, como los coordinadores del grupo de trabajo CSC bajo los auspicios de the National Academies’ Standing Committee on Emerging Infectious Diseases and 21st Century Health Threats. El grupo de trabajo para este documento incluyó a las siguientes personas: Donald Berwick, Institute for Healthcare Improvement; Richard Besser, Robert Wood Johnson Foundation; Carlos del Rio, Emory Vaccine Center; James Hodge, Arizona State University; Kent Kester, Sanofi Pasteur; Tara O’Toole, In-Q-Tel; Jennifer Nuzzo, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health; Richard Serino, Harvard School of Public Health; Beth Weaver, RESOLVE; and Matthew Wynia, University of Colorado, Center for Bioethics and Humanities Fundación;
Este documento fue aprobado por Harvey Fineberg, presidente de the National Academies’ Standing Committee on Emerging Infectious Diseases and 21st Century Health Threats. Fueron revisores Baruch Fischhoff, Carnegie Mellon University; Nicole Lurie, Coalition for Epidemic Preparedness Innovations and Harvard University; Bernard Lo, The Greenwall Foundation; and Monica Schoch-Spana, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. Fueron como árbitros de esta revisión en nombre de la National Academies’ Report Review Committee and its Health and Medicine Division. Ellen Wright Clayton, Vanderbilt University Medical University, and Susan Curry, University of Iowa
Referencias
(1) Rapid Expert Consultation on Crisis Standards of Care for the COVID-19 Pandemic (March 28, 2020) (2020). The National Academies Press. ISBN 978-0-309-67618-2 | DOI 10.17226/25765.
(2) Institute of Medicine. 2009. Guidance for Establishing Crisis Standards of Care for Use in Disaster Situations: A Letter Report. Washington, DC: The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/12749
(3) Institute of Medicine. 2012. Crisis Standards of Care: A Systems Framework for Catastrophic Disaster Response: Volume 1: Introduction and CSC Framework. Washington, DC: The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/13351.
(4) Institute of Medicine. 2013. Crisis Standards of Care: A Toolkit for Indicators and Triggers. Washington, DC: The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/18338.
(5) Ethical Framework for Health Care Institutions and Guidelines for Institutional Ethics Services Responding to the Coronavirus Pandemic. https://www.thehastingscenter.org/ethicalframeworkcovid19/.